【南方都市報(全國版) 2016-04-17  評論周刊  記者陳建利  報導  】

4月6日，李克強總理主持召開國務院常務會議，確定今年深化醫藥衛生體制改革重點工作。會議強調要把今年深化醫衛體制改革的突破口放在藥價上，建立藥品價格可回溯機制，確保質量的同時，進一步推動藥價公開透明化。

近年來隨著醫改的深入，公立醫院的“以藥養醫”成為衆矢之的。如何杜絕此類現象，各級政府煞費苦心。實際上，從1997年至今，國家發改委(當時還是國家計委)已經連續降低藥價30多次。除此之外，使用的方式還包括政府統一招標、採購，禁止二次議價，嚴厲打擊藥品回扣，制定國家基本藥物目錄等，但效果並不理想，民衆均次門診和均次住院的藥費近年來仍快速增長。

近20年政府一直在努力控制藥費藥價，卻收效甚微，原因何在？醫改的突破口和重點到底應放在哪裡？ 

兩次醫改的邏輯

回顧歷史有助於更好地看清當下的問題及問題產生的局限。中國的醫改實際上是從1994年開始的，是財政壓力逼迫所致。之前的公費、勞保醫療“浪費”驚人，財政和企業不堪重負，很多醫院處在破產邊緣。在此背景下，政府及醫衛主管部門開始放權，讓公立醫院走自負盈虧之路。之後的三甲醫院，財政撥款在其營收中的占比很低，基本上可以忽略不計。也就是說，這次改革使得公立醫院面向市場，開始以出售醫療服務存活發展。這無疑是一個巨大的進步。

是次改革雖然建立了強制繳納的城鎮職工醫療保險制度，很快扭轉了公立醫院趨向破產的局面，也使得各級政府擺脫了財政負擔，但並不徹底。首先是公立醫院的產權改革沒能完成，成了“半拉子”工程。產權非“公”非“私”，又“公”又“私”，醫院職工仍是事業編制，由財政撥發部分工資，並享有相應社保福利，但其實際的大部分“收入”，是靠醫院出售醫療服務分得的。其次是政府對醫院的診斷、藥品、檢查等的價格管制照舊。三是管辦沒有分離。醫衛主管部門既管公立醫院的人財物，也管整個醫療行業的行政准入。為維持公立醫院的壟斷地位，主管部門在民營醫院的設立上設置了種種障礙，包括牌照的發放、土地的審批、醫保定點資格的獲取等。帶來的一個結果是民營醫院發展近20年來遲滯不前，目前公立醫院在中國整個醫療資源的占比仍舊高達80%以上。

而隨著新世紀“看病難”、“看病貴”問題的突顯，在公共產品“均等化”的理念影響下，2009年又進行了一次重要改革。這次改革不是為解決上次改革遺留下的問題，而是以近似的行政強制手段建立“新農合”，解決農民和城鎮無業居民的醫療問題。以農民出一部分，財政出大部分資金的方式，迅速建立起覆蓋全國的醫療保險制度。

新一輪改革雖然實現了全民醫保的目標，但也要看到既存的問題因之更加錯綜複雜了。 

價格管製造成的亂象

醫院是出售醫療服務的機構。這服務主要包括診斷、檢查、開藥、手術幾項。醫療服務與其他商品和服務沒有什麼兩樣，如何在民衆中分配醫療資源？最好的、租值耗散最少(不會導致社會財富的“浪費”)的方式仍舊是市價準則，誰出價高誰享有。面對患者的多樣化醫療需求，市場在市價指引下，會出現各種不同質量的醫院來匹配需求。比如生孩子的床位，有四人一間的，也有高配的單間。產婦想住單間，就應該多出錢。

價格會梳理秩序，傳遞信號，匹配供需。言醫療行業特殊，“信息嚴重不對稱”是無知之謬。更準確的說法是指買賣雙方在“知質知價”上有不同的成本差異，有不同的“信息費用”。但市場競爭會生長出各類信息“中介”，來降低這信息費用，而市價本身就是資源配置中成本最低的指引。

醫院最重要的資產是醫生，尤其是有豐富經驗的35-60歲之間的醫生。一個病人得病，疼得渾身是汗，幾日幾夜睡不著，來到醫院。醫生幾分鐘“望聞問切”後，說了句“無大礙，請放心”。這短短的6個字值很多錢，因為這一判斷源自醫生投資多年，在書本和實踐中習得的知識。這6個字，若市價準則下值300元(意味著患者願意出300元購買醫生的這一判斷)，但卻被政府相關部門規定只能收患者5元，即醫生提供的診斷價格被政府壓低於市價高達295元，會有什麼樣的結果？這可不是無中生有的假設，像急性闌尾炎手術，主刀醫生加麻醉師加護士等五六個人，要工作三四個小時，之前政府規定的手術費只有200多元，連人工都不夠支付，醫院做一例手術虧一例。

若行政管制真正生效，醫生提供的診治服務價格值不回原有的投資，醫生會紛紛轉行，而原本想進入醫生行業的人也會放棄，不再投資。社會原本應該流入醫療服務的資源(包括人力和物質)會大幅減少，而投資醫療服務帶來的財富增量會憑空消失。但實際的市場運作中，“市價”仍然存在，並不會因為政府壓低醫療服務價格，醫生的真實收入就跟著大降。面對價格管制，醫院和醫生會做出反應，繞開管制，努力回收本應屬於他們的收入。

如何繞開？若掛號門診費被行政管制，不能自由定價，那就與“黃牛”合作，通過“黃牛”的運作，由患者自己主動“加價”來回收。患者也知做一例急性闌尾炎手術，真實的市價遠高於政府規定，他也會主動或被“提醒”給醫生“紅包”做補償。若“黃牛”、“紅包”被禁，醫院就通過在藥品上“加價”找補。無論患者病大病小，一律開藥，即使沒病，也要開一些無作用也無明顯毒副作用的中成藥。制定用藥目錄，那就開高價的“外國藥”。嚴查藥品加價，以藥養醫，那就“過度檢查”，無論需不需要，先把C T、X光做一遍再說。再嚴查“過度檢查”，那就“學術腐敗”，藥廠以“課題費”、“學術研討”的名義暗助醫生。

總之，面對價格管制，收入被壓低，醫生和醫院會採用各種方式和手段找補。按下葫蘆浮起瓢，“黃牛”、“紅包”、“以藥養醫”、“藥物濫用”、“過度檢查”、“回扣”、“學術腐敗”等，近年來飽受指責的醫療行業亂象，皆源於價格管制。不明白這一點，舍本求末，反而想再以行政手段杜絕“以藥養醫”，不僅會增加社會成本，亦無助於問題的解決。 

價格管制頑強的原因

價格管制的危害除了會生出上面提及的種種亂象外，還帶來另外兩個惡果。一是價格梳理秩序、分流病人的機制被嚴重扭曲。像北京著名的三甲醫院，原來的診斷掛號費只有15元，導致的一個後果就是大爺大媽得了感冒也往這些大醫院跑，社區衛生中心卻“門牆冷落鞍馬稀”。若沒有價格管制，診斷掛號費恢複到“市價”300元(黃牛黨出售的“掛號費”就是真實市價的近似度量)，這些大爺大媽就不會湧入三甲醫院看感冒了。

而這些三甲醫院高水平的醫生，本應診治疑難雜症，現在卻把大部分時間花在診斷類似感冒這類常見病上了。據統計，這類診斷恰恰占據了三甲醫院高水平醫生80%的工作時間。無論大病小病，患者湧入三甲醫院，造成三甲醫院的醫生資源遠遠滿足不了需求，加劇了“看病難”。近年很多患者及家屬指責三甲醫院醫生不負責任，兩分鐘看一個病人，甚至由此釀成流血事件，也與此相關。而政府想通過公立醫院、社區衛生中心和鄉鎮醫院建立三級醫療體系、分流病患的政策初衷也無法實現。

二是在統一的價格管制下，民營醫院要想獲得定點醫保機構的資格，也必須接受政府規定的診斷、檢查、藥價、手術等項目的價格。而能否獲得定點醫保資格，直接決定民營醫院的患者數量，對其營收影響巨大。在此約束下，民營醫院也不得不步公立醫院“後塵”，實行“以藥養醫”、“過度檢查”等招數。民營醫院不能把重點放在醫護人力資本的提升上，也如公立醫院般聚焦在設備投入上，導致其不能做大做強。社會期盼的民營醫院引入的“鯰魚效應”反而越行越遠。相反，由於牙病大部分沒被列入醫保報銷範圍，不受價格管制影響，近年來興起的民營牙醫連鎖診所，不僅質量高，環境好，且價格相宜，對公立醫院的牙科業務形成極大衝擊。

改革開放至今，中國95%以上的商品和服務價格都已放開，為何醫療行業的價格管制卻遲遲不見鬆動，反而有進一步強化的趨勢？1994年第一輪公立醫院放權改革後，公立醫院以出售醫療服務自負盈虧，原來沉澱的醫療資源得到釋放，不僅沒有給地方政府造成財政負擔，很多地方公立醫院的資產規模反而擴張，開始賺錢盈利。應該說，這輪改革，無論是地方政府、公立醫院、醫生還是患者皆受益。既然公立醫院不再像之前成為財政包袱，那對地方政府而言，改革公立醫院產權的“機會成本”就大大降低了。盡管仍存在不菲的租值耗散，但公立醫院的產權改革被擱置，非“公”非“私”的局面得以維繼。

同時，公立醫院仍舊承擔了城鎮職工尤其是政府公務員、事業單位員工的“低價”醫保功能。由於財政補貼逐年減少，這部分“低價”實際上是由公立醫院面向市場化部分的盈利填補的。也就是說，政府公務員、事業單位職工的收入不單單是名義上的工資，還包括近似公費的低價的醫療福利部分。若放開醫療的價格管制，回歸市價準則，必然會帶來醫療費用上升，導致這部分人的實際收入下降。若不能通過提高名義工資把上升的醫療費用部分補貼回來，導致他們實際利益受損，公立醫院的產權改革和放開價格管制一定會遭受他們的反對。公務員和事業單位職工的收入改革這些年遲遲沒能推進，帶來的連鎖反應就是公立醫院的價格管制一直沒能放開。

三是部門利益作祟。由於公立醫院非“公”非“私”，資產規模龐大，又有種種價格管制，等於醫衛主管部門有巨大權力在握。其他條件給定，也等於有了“上下其手”的巨大空間。公立醫院若真社會化，醫療價格管制放開，會削弱相關主管部門的權力，利益本身決定了主管部門缺乏改革的積極性。

也就是說，公立醫院的產權改革和價格改革，地方主政官員沒有動力；在醫療福利沒有得到等價補償的條件下，政府公務員和事業單位職工反對；醫衛主管部門更是巴不得不改。在這些局限約束下，盡管改革呼聲很大，但1994年遺留下的醫改真問題被忽視，是應有之意了。 

警惕醫保福利困境

2009年之後，中國建立了由城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和“新農合”構成的全民基本醫療保險制度，覆蓋率達95%以上，這一全民醫療保險制度給中國未竟的醫改帶來了新的變數。

行政強制和財政補貼的醫療福利，會帶來“逆向選擇”和“道德風險”。它不像商業醫療保險，可以通過測算，以不同的費率來調整不同風險的病患。強制參保體系下，患病風險高的等於占了風險低的“便宜”。為了不吃虧，患病風險低的一定想辦法找補，比如沒病也去看病，不需住院也去住院，把醫保卡的錢刷出來，甚至與醫院合作“騙保”等。在這口“大鍋飯”中，醫保部門的官員也有了“上下其手”的機會，近年來頻頻爆發的醫保腐敗案件即是例證。種種“浪費”之下，時間一久，醫保一定入不敷出，唯有靠財政填補。最後財政也被拖累。

近兩年一些地方的醫保已經收不抵支，對財政構成巨大壓力。正是在這種壓力下，各地才開展嚴控醫保支出的“總量包幹”、“藥價透明”、“收支兩條線”等方面的改革，並呼籲提高個人的繳費標準。不久的將來，各地醫保的支出漏洞會進一步凸顯。

在這種“大鍋飯”的全民醫保體制下，既有的醫療服務價格管制會被強化，公立醫院的產權改革會進一步推遲，管辦更難分開，只不過管理方由原來的衛生局變成了醫保局。因為醫保的入不敷出，地方政府及相關主管部門才要進一步控制藥價，甚至直接介入公立醫院的收支。而基層鄉鎮醫院改革，這兩年更是重回計劃經濟時代，以等級制方式定崗定編，實行收支兩條線，實際上是種“反芻”與倒退，背離了市場化的改革方向。 

改革的系統圖

從上面的分析可知，改革的正確思路是把現有的醫保賬戶做實，回歸個體自由支配。整個醫療服務的供需採用“市價準則”，由個體的收入水平決定實際能享受到的醫療服務質量，開放並鼓勵商業醫保的發展。由於中國全民的醫保體制建立時間不久，要填補的虧空不大，越早改革越好。

同時，要“管辦分離”，政府放棄對醫療服務的重重價格管制。醫院向市場提供的所有服務均由其自由定價，也允許醫生自由流動。要進一步完成未竟的公立醫院產權改革，有條件的可以允許其上市，政府可以保留部分股份，但不再幹預醫院的運營，僅成為一個財務投資者，分享醫院的收益。其他公立醫院則可以採用競拍等方式，允許地方政府嘗試用不同的方式引入社會資本，實現公立醫院的轉制。

而整個醫療行業無論對民間資本還是外資都應徹底開放，能否存活發展要由消費者即患者“投鈔票”決定，而不是由醫衛部門的官員或辦事員定。

在整個醫療行業徹底市場化的系統圖中，有幾個改革難點要指出：一是對政府公務員和事業單位職工享有的“低價”醫保福利，要做出補償。測算並直接打入其工資卡，做貨幣化處理是較佳的選項。只有這一問題解決了，改革的阻力才能降低，徹底放開醫療服務的價格管制才能成行。

二是若放開准入管制和價格管制，相關主管部門是利益受損者。但這部分管制帶來的“收益”，本不應該是他們享有的。這就要求中央和地方政府要有長遠眼光和改革勇氣，有智慧有方法，克服利益團體的幹擾。

三是若整個醫療行業放開，採用市價準則，對於一般的疾病，窮人仍舊能夠得到治療，只不過享有的治療質量差一些。但對於大病，窮人怎麼辦？除了商業醫保外，這時政府應該鼓勵富人興辦慈善機構，慈善組織也可以衆籌募捐等方式來補充救助窮人。相比於政府直接以“大病醫保”，以財政補貼(補貼來自於稅收，實際上仍舊是納稅人在救助)的方式救助得大病的窮人，通過慈善組織的方式更高效，更有針對性，更能減少不必要的“浪費”。