【21世紀經濟報道  2016-06-01  陸宇】

從今年底開始，醫生不能再給患者“任意”開藥了。

近日，清華大學醫院管理研究院教授楊燕綏對21世紀經濟報道記者透露：“2016年底前，全國各地計劃全面上線醫保智能審核系統，醫生不合理的開藥行為將被禁止或警示。”上線智能審核系統的直接原因是老齡化及過度醫療等造成醫保基金逐漸不堪重負。去年，人力資源與社會保障部印發了《關於全面推進基本醫療保險醫療服務智能監控經辦規程》，要求用兩年時間在全國推開基本醫療保險醫療服務智能監控。

但是，小馬拉大車的政府醫保經辦機構短期內不具有建設和維護這一審核系統的能力。在杭州、蘇州、成都、湛江等地，開始試行政府購買服務的PPP模式，引入具有醫療信息背景的專業公司，聯合共建智能監控的第三方服務平台。

市場機構認為，為減少不合理醫療醫藥費用支出，醫保控費將加速普及，潛在市場規模達千億級別。

囿於相關政府採購法律法規的限制，地方財政所能支付的費用不足以彌補第三方公司的成本，這塊市場的發展也遇到政府如何購買服務和第三方機構盈利模式的瓶頸。 

醫保基金缺口

中國的醫保基金逐漸不堪重負。

人社部在今年2月發佈消息稱，目前，醫保基金支出增幅高於收入增幅，甚至有相當一部分省份出現了當期收不抵支的狀況，基金穿底風險日益突出。

公開資料顯示，2013年全國已有225個統籌地區的職工醫保資金收不抵支，占全國統籌地區的32%，其中22個統籌地區將曆年累計結餘全部花完；在居民醫保方面，全國有108個統籌地區出現收不抵支。

以老工業基地武漢為例，近年來，武漢醫保基金每年超支10多億元，不得不依靠財政補貼維持。

造成醫保資金缺口的原因大致包括老齡化及過度醫療：老齡化最顯而易見的結果是繳費的人減少、花錢的人增多；而過度醫療具有根深蒂固的體制性原因，由於財政僅占醫院總收入的10%左右，多數公立醫院難以根除以藥、檢查養醫。

針對這一問題，去年11月，衛計委等五部委聯合發佈《關於控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見》。該《意見》稱，當前醫療費用不合理增長突出表現在部分城市公立醫院醫療費用總量增幅較快，藥品收入占比較大，大型醫用設備檢查治療和醫用耗材的收入占比增加較快，不合理就醫等導致的醫療服務總量增加較快等。

第三方監控市場興起

醫保基金的風險促使控費需求上升。

2015年，人社部印發了《關於全面推進基本醫療保險醫療服務智能監控經辦規程》，要求用兩年時間在全國推開基本醫療保險醫療服務智能監控工作，2015年內爭取實現覆蓋50%的地區。據悉，今年底智能審核系統將在全國使用。

智能審核系統將審核出不符合診療常規、臨床規範的用藥行為，不符合標準的不允許醫保報銷，超出支付範圍的自費。

但政府機構並不具有建設、維護這一審核系統的能力，尚需借助第三方參與。醫保經辦機構紛紛引入專業的第三方公司，聯合共建智能監控平台。

據悉，海虹控股（000503.SZ）已與180多個地級市醫保局簽訂醫保控費審核協議；海虹研發的“臨床知識庫”直接借鑒了美國ESI公司的用藥規範，江蘇某地級市醫保結算中心稽核科負責人表示，醫保管理系統的人士一般不具備醫學背景，海虹的這套系統對審核很有幫助。

此外，衛寧健康（300253.SZ）也積極布局醫保控費業務，已與山西醫保中心等地合作。去年，萬達信息（300168.SZ）、東軟集團（600718.SH）、中國平安（601318.SH）等也紛紛搶佔市場，與多家省市簽訂協議升級醫保管理系統。

市場機構認為，為減少不合理醫療醫藥費用支出，醫保控費將加速普及，潛在市場規模達千億級別。

上述醫保審核相關公司的控費系統各有所長，但從盈利角度考量，可分為類似社會企業的保本微利和試圖按“結餘分成”的模式。

以後者為例，據透露，某大型商保公司曾希望將結餘的醫保費用與醫保基金分成，楊燕綏認為，這一商業模式並不適合帶有公用屬性的醫保基金。

事實上，各家爭搶醫保智能審核系統市場，是“醉翁之意不在酒”，醫保支付是無可替代的入口，而在與之相關的大數據開發，如PBM（藥品福利管理）、商業健康險拓展等，關鍵是看哪家能提供更深的協同數據服務價值。 

目前均難盈利

長江證券一份研報稱，海虹PBM（醫療福利管理）的合理盈利點包括：一是醫保控費審核“小助手”的服務費——根據醫保基金規模的不同，收取地級市統籌單位50萬-300萬的年服務費。

二是在湛江模式中，醫保基金全權管理“管家”的服務費，保守預計理應獲得千萬量級的年服務費等等，研報預計PBM業務市場空間有超過12.3億元的年服務費收入。

但是，囿於相關政府採購法律法規的限制，地方財政所能支付的費用不足以彌補第三方公司的成本，這塊市場的發展也遇到政府如何購買服務和第三方機構盈利模式的瓶頸。

海虹控股方面對21世紀經濟報道記者表示，受到政府採購法規政策的影響，醫保審核和第三方支付評審的服務費無法納入政府預算，只能以軟件建設費用的名義一次性支付少量數額，這使得企業在這一業務上難以盈利。不唯海虹控股，各家公司在智能審核業務上目前均難以盈利，甚至虧本經營。

海虹控股方面建議，將第三方機構管理服務費納入日常財政預算，對公共服務外包進行合理付費。同時，針對多元化社會保障體系的發展趨勢，政府相關部門應該研究多元化的支付方式和指標體系，以滿足第三方社會組織在為商業保險機構等提供專業化管理服務的同時，能夠獲得合理的業務收入。

楊燕綏則認為，智能審核應屬基本醫療服務範疇，可以採用“政府購買+社會企業參與”的模式實現持續發展。

“中國出現了醫療保險智能審核的海虹現象（覆蓋到8億人口）和藥品監管的阿里巴巴現象（暫時停止），在不增加預算和編制的情況下，大大提高了政府對醫療服務（包括醫藥護技）的監管效率。”楊燕綏說。