【撰文/楊孟儒秘書長   台灣基層透析協會】


一、民國100年透析總額費零成長

今年健保透析總額零成長可以說是衛生署、健保局、政治人物、相關醫療團體的共同「傑作」，我想很多基層透析醫師會納悶，為何台灣透析品質那麼好，又那麼便宜，怎麼還會被窮砍猛殺？其實健保局的想法只有一個，就是要「省」－繼續壓縮，測試底限；政治人物的想法或許是要為國家做點事、節省資源，而相關醫療團體則是為了他們自身的利益，或許也有一些情緒的成分在。於是乎產生「無效醫療」的說法。

姑且不論他們的想法與做法是否合理，他們有一個共同的想法是可以確定的，就是對洗腎醫療缺乏完整的認識。因此透析診所的經營者除了專心投注在醫療工作之外，更應該積極暸解政府醫療政策方向、關心健保制度改革動態、知曉掌握預算生殺大權的費協會委員想法，才能掌握目前真實的危機處境。


二、透析成本的特質與意義

在談成本之前有必要先釐清一個觀念，當大家聽到「少數人用多數的錢」時，總是會義憤填膺，但如果把它改寫成「少數重症患者用相對多數的錢」，大家就會恍然大悟，這不就是保險精神嗎？資源用在有需要的人身上，重症本來就占少數且要花較多的錢，舉世皆然。但話很容易被誤導，包括醫師在內，透析成本如同其他行業一樣，量(服務人次)越大則成本越低，是不斷變動的，不同區域也不一樣，差別在人事費用與房租，加上醫院和診所層級也有差異，因此沒有所謂的「透析成本範本」。

再者，診所經營者常常低估自己的成本，包含工時是醫院主治醫師的1.5至2倍，人力通常過度節省，若護士只作專業範圍內的工作，則病人掛號、耗材叫貨、盤點、儀器及場地清潔、RO消毒、拿藥、營養衛教等工作還需要另外花錢找人。外界不知洗腎患者其實是屬於極重度疾病，約6次沒洗就有生命危險，投入極少的資源來維持生命其實是相當「廉價」的，更遑論在透析醫療過程中只要稍有不慎就足以致命，過分壓縮給付事實上真的會影響品質。只站在財務立場考量，持續壓縮透析醫療資源導致不合理的健保給付，難道健保局不會擔憂影響到醫療品質嗎？加上物價高漲、健保透析點值卻逐年下降，醫院經營者所拿到的健保給付早已大幅貶值，因此健保局所拿到的透析成本分析並不精準，容易造成錯誤的推論。

在現行健保總額制度下，點值不斷浮動，從97年的0.9元/點降至目前的0.82元/點，以此評估透析成本完全沒有意義。點數和點值的調整成為健保局最善成操弄的數字遊戲－藉由降低總額來壓縮點值，再藉由降低點數來提升點值。好比目前透析總額零成長，點值已遠低於法定的0.95元/點(法令規定點值低於0.95則必須啟動檢討機制)，因此健保局正積極在透析執委會運作調降支付點數，讓點值的帳面數字好看。由此看來，健保局強調的透析成本評估比較像是一種手段，來做為壓縮預算的「標準」，但其實健保局對透析成本早已有一定程度的了解。可是為了避免成為輿論的箭靶，在決定預算成長率為零之後，它可能比較在乎透析品質是否下降、死亡率是否提升、是否病患沒地方可洗，因此透析院所的合併、結束營業、轉讓、新洗腎中心的成立減少，似乎是它觀察的先期指標。若要真正客觀評估完整又精確的透析成本，可能需要由腎臟醫學會主動聘請醫療成本精算師，詳細計算出考慮各種層面又具專業理論基礎的透析成本，才能成為各方接受的版本。


三、血液透析經營者的癒後

現行健保控制透析費用的策略很明確，做CKD減少新個案的發生、新病患鼓勵腹膜透析、壓縮現有的透析費用以及鼓勵腎移植，未來還可能推動透析患者安寧緩和照護計畫。因此血液透析經營者的癒後極差，就整體而言，服務人次越高、發生率越高、腹膜透析接受度越低的區域癒後較佳、具有越多有利因子存活率越高癒後較差的單位，聰明的醫師就會努力想辦法，找機會付諸行動作調整，靜觀其變肯定是最糟糕的作法。


四、結論

面對台灣基層血液透析有史以來最艱困的時刻，可能的對策有哪些呢？

（1）降低成本：

透析耗材成本幾無調整空間，合併似乎是較理想的方法，以增加透析服務人次來降低人事費用。

（2）自律：

不管為病人備餐的理由多具急迫性或正當性，在點值已經連年下降的前提下，外界仍然會以「洗腎暴利才能提供便當」的有色眼光解讀，另不當的擴增新點也是同樣不合理。

（3）腹膜透析難以推廣：

腹膜透析在基層診所難以推動，因其需要一個專門的團隊、外科醫師、專責護士、營養師來負責，但這樣的人力對於基層診所而言難以負擔。再者，部分人士以為推動腹膜透析能夠降低成本，但政府近年來以保障1.2點值的政策方式鼓勵腹膜透析，不但耗費更多醫療資源，使腹膜透析的成本高於血液透析，可能導致醫院將不適合的病患也推去插管，造成為數不少的病患退出腹膜透析醫療。其實最合理公平的作法應是將腹膜透析比照血液透析，採用包裹給付制度、點值並隨血液透析共同浮動，才能避免病患因接受不適合的治療而造成醫療資源的浪費。

（4）溝通政府接手醫療交通工作：

由於洗腎病患多數為老、殘、窮的特殊性，迫使現況不少基層診所必須為病患提供交通醫療服務，否則眾多因糖尿病而導致眼盲、截肢的洗腎病患將難以就醫，但基層診所畢竟不比區域醫院或醫學中心，在目前的大環境下，交通車接送的龐大成本對診所來說無疑是雪上加霜。從另一個角度來說，全國超過六萬人、屬於重大傷病的洗腎醫療交通需求，絕不亞於肢體傷殘病患的復康巴士，唯有由政府來接手，回歸到整體社會福利政策思考，才是未來的長久之計，而非再由基層診所自發性的分攤社會責任，或許在政府組織改造後，新掛牌成立的「衛生福利部」會是最好的改革契機。