【撰文/鄭集鴻醫師安慎診所】

一、對基層透析診所的建議

(1)要做成本分析：

成本控制和醫療品質是現今透析醫療院所成功的兩大要素。在醫療品質方面，當然是醫療院所必需致力維護的要項，反而在成本監控方面較易被忽略。基層診所因為人員精簡，且多為醫療專業背景，對成本的掌控較不專精。在健保初期，給付尚可時期或許還不致有太大風險，但是在目前的健保總額緊縮及院所激烈競爭下，如果成本管控不良，很容易就讓院所經營陷入困境。所以對基層診所來說，一定要時時檢討成本支出，如果能應用作業基礎成本分析，更可以明瞭各項作業的效率，持續改善，減少無附加價值作業與成本，去除浪費，增加競爭力。

(2)要儘快增加病患：

增加病患是降低單位成本最有效可行的方法，也就是基層透析診所的關鍵成功因素(key success factor)。要增加透析病患人數，有下列方法：1.建立與大型醫院的轉介架構。2.提升醫療照護品質，增加病患存活。3.深耕社區，建立與民眾的關係。4.併購既存單位，迅速擴大經濟規模。

(3)創造差異化優勢：

能夠長期享有成功的企業，往往是那些追求差異化而非成本領先的企業。基層透析診所還是要從病患的最基本需求來做出差異化優勢，第一當然是要提供優於一般水準的醫療品質，雖然健保給付持續下滑，院所更要思考在有限的資源下，創更好的醫療品質，這就要靠醫師及護理人員不斷精進醫療技術，以奉獻、關愛、專業的態度，一切以病患需求為優先，讓病患感動，就能屹立不搖。
二、對健保局的建議

(1)可將接送洗腎患者視為醫療服務之一環

健保局所肩負的神聖艱鉅任務就是要將每年四千多億的預算做最有效的運用，讓value/dollar極大化，目標就是要醫治所有國人的疾病，讓大家恢復健康，延長壽命。健保的費用支出，一般大多認定是直接的醫療費用，像是醫事人員費用，耗材和藥品支出。廣義來說，也含支付醫療院所經營管理的行政費用，讓所有醫療行為得以順利進行。要完成好的醫療服務需要兩個要件配合，第一是可親近性(accessibility)，所有好的醫療如果無法取得，對病患來說毫無意義，第二才是醫療品質(medical quality)。傳統上，除了緊急病患由公部門的救護車送到醫療院所外，其他大多數的病患都是自行到院就醫。在國內，許多大型醫院為了方便病患就醫，自行設置接駁專車，一方面增加就醫可親近性，另一方面也增加醫院的業務量，而這項費用支出，實際也包含於健保對該醫院的醫療支出內。當今，台灣已經進入老年社會，老人的醫療服務需求，除了直接醫療外，往返醫療院所的交通日益重要，特別是洗腎患者，長年需到院治療而且每隔兩天就要去一次，如果在交通上不能配合，那麼再好的透析品質也是惘然。所以，我們必需廣義解釋這項醫療支出為國家委託透析院所，為腎友維持健康，延續生命的費用，除了透析治療業務外，尚可涵蓋弱勢無能力自行到達院所的交通費用。這樣的認定，可能有兩點疑慮，第一點是可能會影響醫療品質。在洗腎品質方面，健保局及腎臟醫學會已經有很完整的監控，而且台灣洗腎品質世界名列前茅，有能力的透析院所應當可勝任此項任務。第二點是有招攬病患的嫌疑。以現今各大醫院都廣設交通接駁車來看，對於較衰弱且需密集長期通車的洗腎病患提供交通服務，應是合理且合情，只要規範醫療院所除交通外，不可再提供其他非醫療服務，當是全國同胞可以同情理解的。


(2)採差異化給付，讓最大多數腎友回歸社會

目前健保洗腎支付採總額預算制，因為每年病患實際成長率(約6-8%)遠高於總額成長率(2%)，致使透析點值持續下降，實際支付金額也相對減少。洗腎品質實質上和支付金額有絕對相關，當支付費用下降到影響院所正常營運時，勢必降低洗腎品質。根據研究，如果末期腎病患者能得到充分治療和適當透析，其回歸社會率可以達到58.5％(黃尚志,楊五常,2005)。如果我們能治療一位末期腎病患者讓他回到工作崗位，每年就可創造出一百七十六萬元的社會經濟效益(林添松,2006)，足可沖銷三個腎病患者的年度花費。另外，也有研究發現，透析總額實施後，雖然確實降低了洗腎費用的支出，但在門診、住院和急診數量都明顯上升(毛莉雯,2003)。綜合上述研究，以整體社會資源作考量，視洗腎支出不是消耗而是投資，救起一位腎友回歸社會就可以支持三位的治療，莫讓給付一直稀釋，使得所有腎友都無力工作，真正變成社會負擔，耗損國力。差異給付的方式可以使這個目標更易達成。對於有工作的腎友，可以給予較高的給付，接受更高品質的透析治療，而對於植物人及癌末病患，則給予基本支持療法，如此一來，只要全國透析患者就業率可達1/3以上，整個腎友族群對於社會整體資源就可轉為正向的貢獻。

三、對醫療政策制訂當局立法院、行政院、衛生署的建議
依洗腎人口分佈，核定洗腎中心的設置，並每年檢討腎臟科醫師的需求量洗腎中心的設置需購入昂貴的機器、病床及水處理設備，場地的需求較大且醫療人員配置較多，這些都需大量資金投入。加上目前透析業者眾多，競爭激烈，從開辦到損益平衡的時間越拉越長，如果資金不夠充裕，院所因經營困難而倒閉，就變成社會資源的浪費。所以，衛生署可以將開辦洗腎中心比照醫院設置的辦法，統計地區的洗腎病患及洗腎床總數，取出最有效率的比例，規範洗腎床數增長，讓每一家洗腎院所都能達到最佳營運狀態，也能增加病患接送服務的效能。當每一家的服務產能利用率都充份發揮時，因為院所有實質獲利，對醫療品質也相對有保障；平均治療成本降低，也可以讓健保洗腎支付有調整的空間。做計畫性的醫療資源配置，是國家醫療政策主管機關應負起的責任，醫療事業不同於其他製造或服務產業，本質具有很高的倫理道德標準，不能放任自由競爭，經由計畫管制，才能讓資源做最大發揮，讓社會獲得最大利益。
腎臟專科醫師的養成同樣也耗用掉社會的大量資源，在供給上也需仔細評估照護需求量，做計畫性培育，如此才不致形成人力供過於求，導致惡性競爭，浪費資源又影響醫療品質。好的政策與制度能夠衍生好的醫療行為及環境，導致好的效能及成果，最終呈現出整個社會的進步與富庶，這是台灣醫界及全體國民的最高期盼。