【財新周刊 2015-06-01  民生  記者趙晗  報導】

醫保成為決定藥價的關鍵角色文

5月中旬的一天，上海佘山艾美酒店聚集了來自全國近千家藥企的1500多名代表，他們來參加第二十七屆中國醫藥產業發展高峰論壇。人數之多，遠超過主辦方預期，很多人排隊，一票難求。

令氣氛更為緊張的是，會場流傳著一則消息，某省衛計委率百人前來上海藥交會臥底摸底價。

廣東廣發制藥有限公司董事長張曉龍說，上一次這麼多人開會的場面，還是2006年。彼時，發改委出台《關於進一步整頓藥品和醫療服務市場價格秩序的意見》，對藥品加成明確規定：縣及縣以上非營利性醫療機構和所有營利性醫療機構銷售藥品，以實際購進價為基礎，順加不超過15%的加價率作價。同時有關部門加大力度打擊商業賄賂，一時很多人鋃鐺入獄。

而此時又逢醫藥領域政策大變動。5月5日，國家發改委會同國家衛生計生委、人社部等部門發佈《關於印發推進藥品價格改革意見的通知》（下稱《通知》），決定從6月1日起，“除麻醉藥品和第一類精神藥品外，取消藥品政府定價，完善藥品採購機制，發揮醫保控費作用，藥品實際交易價格主要由市場競爭形成”。

這意味著，國家發改委此前20年出台的166份藥價管制文件全部作廢。與之相關的單獨定價、優質優價、原研藥定價優惠等也被正式取消。

按照中國現行的藥品集中招標辦法，所有公立醫院使用的藥品，都由當地省級藥品集中採購管理部門統一競價採購，形成藥品目錄及招標價格。醫院從省級政府核定的藥品目錄中選擇，並可在藥品招標價格基礎上加價15%銷售給患者，但不能超過發改委規定的藥品最高零售價格。

以前賣藥的遊戲規則變了，而新的規則是什麼？

企業怎麼辦？藥廠怎麼辦？代理商怎麼辦？於是，醫藥界人士格外關注此次大會，都希望得到些“幹貨”，把信息帶回去，以應對後面不可預見的問題。

現年50歲出頭的王女士也是其中一員，她在杭州經營制藥企業，在醫藥界摸爬滾打數十年。王女士帶著許多問題來到會場，但散會的那天她有些失望。

“制定政策的人也不知道這個政策下來後，市場會有什麼影響，不確定因素太多。”王女士遺憾地說：“而且官員還是謹慎，說話算數的沒來，說話不算數的倒是發表了好多意見。”2015年無疑將成為中國醫藥行業的分水嶺。藥品招標政策顧問耿鴻武說：“2015年之前和之後將成為兩個世界”。他總結當前政策環境，第一是多變，第二是不定。“我們在很多政策中寫的都是方向，是指導意見，那麼在各省還會針對上述文件進行更多的二次解讀，將導致現有的政策環境出現極大的不確定性。”回顧歷史，中國的藥品政府定價歷程經歷了四個階段。第一個階段在1949年至1989年，政府對藥品價格進行全面控制；第二個階段在1989年至1996年，政府放開絕大多數藥品價格；第三個階段在1996年至2015年，政府恢複管制，制定藥品最高零售價格；第四個階段便是2015年此次改革，政府再次放開絕大多數藥品最高零售價格。

目前，中國的藥品銷售主要通過醫院渠道。公開數據表明，2013年，中國醫藥市場規模約1.15萬億元，醫院市場的藥品銷售規模9423億元左右，零售藥店市場規模 2040 億元左右。

市場能否讓藥價回歸正常？國家衛計委衛生髮展研究中心研究人員傅鴻鵬認為，在“以藥補醫”機制未破除、醫院績效和醫生薪酬制度改革未能突破之前，即使實施支付價改革，仍存在醫生誘導需求、推高藥價和費用的風險。

進入2015年，醫改集中出現大動作，破除“以藥養醫”加速推進。5月8日，國務院辦公廳印發了《關於全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見》，要求全面推進縣級公立醫院綜合改革。一周後又印發《關於城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》。兩個文件均提出取消醫院前述的藥品加成，以提高醫療服務價格和政府補貼來作為平衡。這意味著醫院將按照招標價格將藥品銷售給患者。

醫改和藥改交織，藥價審批不再，而國家衛計委緊隨發改委新政而來降藥價行動也顯得非常高調。

醫保杠杆加碼

大會安排中國價格協會副會長、國家發改委價格監督司原司長李鐳對文件進行解讀。中國醫藥企業管理協會副會長郭雲沛則對會衆強調：“李鐳司長今天講的東西並非個人的一己之言……這個是最近發改委價格改革的一個意見，他們都在忙著制定相關的配套政策，來之前他們進行了充分的溝通，拿到相關素材和指導進行了整理。”李鐳介紹，價格新政有些內容常被誤會。事實上，此次改革並沒有使用“放開藥品價格”這個提法，也沒有把“取消藥品政府定價”作為總題目。原因仍是要放管結合，推行同步改革。放棄價格審批後更要加強綜合監管。

此次廢止藥品的價格文件有166個之多，但並沒有同時廢止藥品價格管理政策文件，只是強調“此前有關藥品價格管理政策規定，凡與本通知不符的一律廢止”。李鐳指出，清理政策文件需要一定時間，並非簡單拋棄，合理合法的仍要保留。

李鐳告訴財新記者，《通知》的出台過程頗為不易，“牽扯部門太多，各部門的訴求又不一樣，彼此博弈”。

但他拒絕透露更多細節。

中國的醫藥市場決策權力分散，體系複雜，覆蓋國家衛計委、國家發改委、藥監部門、商務部、財政部、人社部等多方，很難複制全球其他市場的發展軌跡。

國家發改委方面意識到，政府最高零售價管理不能及時反應和引導市場供求，且與藥品集中招標採購存在功能重疊，在實際操作中對藥品交易價格的控制越來越弱。

李鐳表示：“出廠價過去已經放開了，這次放的是零售價，影響藥品價格形成的招標和支付沒有放，它在影響價格的形成。” 他解釋，根據藥品特性、市場競爭狀況和政府管理情況，未來對原政府定價藥品實行分類管理，這分為兩種情況。

第一，醫保基金支付的藥品2000種左右，相應由醫保部門會同有關部門擬定醫保藥品支付標準的規則，包括程序、依據、方法等。

第二，通過制定醫保支付標準，探索建立引導藥品價格合理形成機制。其中，專利藥和獨家生產藥（市場競爭不充分藥品200種），建立公開透明、多方參與的談判機制形成價格。多方包括醫療機構、醫保經辦機構、藥品企業、相關協會、專家。醫保目錄外的血液製品、國家統一採購預防免疫藥品、國家免費艾滋病抗病毒治療和避孕藥具（特殊藥品60種），通過招標採購或談判形成價格。麻醉藥品和一類精神藥品（管制藥品 40 種）則維持現狀。

取消藥品政府定價後，雖然不排除部分藥品因成本、市場供求變化等因素有所變動，但李鐳認為藥品價格總體不會出現大幅上漲。

在李鐳看來，藥品競爭充分，可替代性強，不存在大幅上漲的物質基礎。再者，在零差率和差價率政策雙重控制下，醫院銷售的藥品價格會保持穩定。第三，醫保支付標準對市場交易價格亦有約束引導作用。

此外，李鐳認為歷史藥品價格影響和低價藥政策仍將繼續發揮作用，且零售藥店為提高競爭力和吸引力，不會輕易漲價。

中國醫藥企業管理協會會長于明德、中國社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬等多位學者也表達了相近的看法。

李鐳強調醫保控費的作用。他表示，在制定醫保支付標準上，要依據實際市場交易價格、醫保基金供給能力和患者承受能力。此外，還應促進醫療機構和零售藥店主動降低採購價格。

其實，國家對於醫保控費早已加碼。從2007年到2009年醫保目錄內產品的增幅高于非醫保目錄產品。

但是2009年到2013年突然發生轉變，醫保外的產品漲幅超過醫保內的。艾美仕（IMS）大中國區首席咨詢師劉運霆分析，這說明醫保總體對於費用的控制達到了前所未有的新高度，且手段非常高壓。劉運霆認為，在這樣的大環境下，企業傳統的一定要進醫保的策略是否還實行，是否還有用，值得藥企深思。

未來，有關部門的價格檢查或被強化。李鐳透露，國家發改委已經開始醞釀制定一份藥品價格行為規則。

大框架概括為三條：一是指導生產經營者合理制定價格；二是保留過去合理合法的規則，如藥品差比價規則；三是禁止價格壟斷和不正當價格行為。

談到如何健全藥品價格監管體系，李鐳也介紹了未來的措施。除了建立跨部門綜合信息平台，掌握真實交易價格之外，還將重點做好競爭不充分藥品的價格監測，包括出廠（口岸）價格、實際購銷價格等；此外，李鐳還指出，今後對兩類藥品價格要及時研判，必要時開展成本專項調查。這兩類藥品的特徵分別為：價格變動頻繁幅度大，與中國外價格比價差異大。

三個支付價

在招標和帶量採購之外，醫保支付標準價是未來價格管理中政府的重要引導工具。

李鐳透露，人社部和國家衛計委將會同有關部門共同制定醫保對醫院的支付標準。內容目前還是未知數，“到底是什麼樣的框架也問不出來”，但“對今後藥品價的影響很大”。這個標準按計劃將于2015年9月底前出台，過渡時期醫保基金暫按限價政策支付。

王女士對李鐳透露的9月前即將出台的醫保支付價規則非常關心。她認為，國家出台的政策，一定會考慮到目前在地方的嘗試。

“國家層面的醫保支付規則出台前，各省醫保支付價是需要格外關注的。”中國醫藥企業管理協會副會長牛正乾說，“國家制定的政策不會比各省走得遠。”在國家發改委下發正式文件前，安徽、重慶、福建三明等地已對藥品醫保支付價進行了小範圍試點。

在福建三明，無論什麼藥，只要是最低中標價即為醫保支付價。如此一來，為醫保節約了大量費用。

不過，當今中國不同的藥廠生產的藥品客觀存在質量差異。在三明模式下，醫保目錄內的獨家品種不受影響，但非獨家藥品品種多，競爭激烈。高出醫保支付價的藥廠，便注定面臨市場份額的丟失。

通過福建省三明市委常委、宣傳部長、深化醫改小組組長詹積富的鐵腕領導，三明藥價水分顯著擠壓，藥費得到有效控制。醫藥總費用從2006年-2011年年均19.4%的增長速度，下降到了6.6%，次均門（診）費用增長6.7%，低於全國7.8%平均增速。國家衛計 委發展研究中心主任應亞珍表示：“這些數據在全國均為罕例。”國家衛計委研究人員披露，三明模式若在全國推廣，一年可節省 1344 億元。

然而藥品斷貨的問題也在凸顯。一些藥商乾脆放棄三明市場，部分藥品沒有供應。

朱恒鵬認為，三明醫改是個好榜樣，但不可複制。

“它完全依賴于一個小概率事件，即三明有一位熟悉藥品貓膩、不利用手中權力尋租的廉能官員，且當地也沒有多少醫藥產業需要地方保護。”在安徽，省級中標價是醫保支付價，之後16個地市加省級公立醫院進行“二次議價”，價差歸醫院所得。

如此一來，為了在“二次議價”中留有空間，省標便會變得只具象徵意義。

在中標的整個過程，醫保部門基本不參與。牛正乾預測，如果省級中標價作為醫保支付價並在全國推廣，那麼各地醫院的藥劑科、藥劑專家和省衛生廳便會合謀談一個高價讓醫保支付，回到醫院之後再殺一個低價賺價差。

因此，“安徽也好，浙江也好，以省級中標價做醫保支付價，再全面放開‘二次議價’，一年可以，兩年不可以，醫保部門不幹了。”牛正乾說。

在重慶，醫保支付價是全國招標採集的平均價。

低於平均價的仍按照平均價作為醫保支付標準。高于平均價的又分三檔對待。在中國現有政策下，超過醫保支付價的部分由患者承擔。雖然如此，牛正乾認為，醫院仍然有進高價藥物的動力。

各地雖有小範圍試點，但目前醫保支付價格標準尚未有國家層面的明確指引。尚不能確定未來醫保支付價格標準的制定是否會納入其他因素。

以上所有關於醫保支付價將會如何影響藥企的分析，都是基於一個前提假設，即醫保對於醫療機構的支付方式仍然是按項目收費。

牛正乾認為，一旦醫保按照門診和服務單元收費，再談藥品進入醫保目錄和醫保支付價“就沒有意義了”。

在他看來，若按病種打包付費，院長自會有辦法考核、約束醫生開性價比高的藥，借此為醫院在打包上限之內盡可能降低成本、增加利潤，並設計約束和激勵機制。

朱恒鵬指出，即使取消藥品加成，但只要藥廠和醫院、醫生之間的隱性利益輸送還存在，“以藥養醫”問題就難以根除。長期來看，改革的方向是按病種付費。

短期來看，提高醫療服務價格應配套醫保支付制度改革，否則患者的就醫成本仍會加重。

5月17日國務院公佈的《關於城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》明確提出，推行按病種付費，到2017年按病種付費的病種不低於100個。“按病種付費，就是比如割一個闌尾炎就是8000元，生小孩順產就是2000元，其他剪子紗布床位不再單項收費。這樣的話，醫院就願意通過壓低藥品價格、壓低成本提升自己的利潤空間。”朱恒鵬解釋。

不過，醫院服務種類多、技術問題複雜，全部推行按病種收費並非易事。對於醫保部門的專業能力和談判能力要求很高。

議價時代

在中國過去15年的藥品招標歷史中，每五年就有一次重大政策調整，2015 年正處在這個節點。

2月28日，國務院辦公廳發佈了《關於完善公立醫院藥品集中採購工作的指導意見》（下稱《意見》），提出堅持藥品集中採購方向不變，將公立醫院用藥全部放在省級集中採購平台採購，對公立醫院藥品實行分類採購，不僅有招標採購，還有談判採購、直接採購、定點生產等辦法，合理降低藥價，擠出虛高水分，並保障藥品供應。

隨著文件的推進，耿鴻武說，可以判斷的是新一輪暴風雨般的降價狂潮已經來臨，從2015年初的湖南，到3月份的浙江，到最近正在進行中的安徽，這一系列已經構成了2015年的主格調——降價。“如果其它省份不降價都不好意思了，需要我們大家做好類似的心理準備。”對醫藥企業而言，衝擊最大的是各省根據基本藥物目錄、醫保目錄、國家基本藥物處方及按照上述分類原則合理編制本行政區域內的藥品目錄，分別要列明招標採購目錄、談判採購目錄、醫院直接採購藥品目錄、定點生產藥品目錄等，也就意味著在2015年將會看到以省、區、市、縣，甚至以醫療機構為單位進行的目錄制定。

“2015年對醫藥企業，目錄的春秋戰國時期已經開始，所以說我們大家要把精力放在目錄的進入方面，有資格才會有份額，這是核心要點。”耿鴻武說。

如今醫藥企業已經是逐縣、逐家醫院地議價。有藥企老闆說，建議醫藥企業成立談判小組，以協助銷售隊伍一個地方一個地方去談。

但耿鴻武卻建議，暫時不要這樣做，因為“形勢有可能發生變化”。他透露，有關部門5月已發佈一份談判徵求意見稿，對議價方式也做出規範，至少包括三種談判方式。對一些難以完全通過市場定價的藥品，還會建立國家談判機制。相應地，國家談判委員會和國家藥品監督委員會這兩個新機構也在運籌當中。

耿鴻武表示，雖然尚不明確具體實施方案，但可以判定，首先將調查全國的招標價格，取最低價格作為依據開展談判，也可能委托各省市進行品種的談判。

過去，藥品價格由國家發改委的最高零售價和省級的招標價決定。現在有省份陸續明確表示允許“二次議價”，藥價新政實施後，藥品價格則由招標價、和醫院談出來的實際採購價以及醫保支付價決定。

劉運霆認為，這三個價格都是以中標價的某種形式來折算與存在的，因此對藥企來說，藥品招標仍是關鍵的環節。

鑒於招標過程中屢有腐敗行為被曝光，劉運霆說：“反腐對於整個行業的淨化來說，絕對是非常好的舉措。”不過，他也透露，企業正“被逼著從以往‘粗放式’的營銷方式轉向學術、高端、有附加價值的營銷體系”。

目前，醫保機構在醫院藥品採購環節基本沒有發言權。不少研究人士指出，在藥品採購中，還應體現醫保機構作為付費方代表的權利，參與品種、數量和價格談判。