【21世紀經濟報道(中國)  2017-01-10  記者王宇】

2017年1月9日，中國國務院醫改辦會同中國衛計委、食藥監總局、國稅總局、發改委等8部門發佈《關於在公立醫療機構藥品採購中推行“兩票制”的實施意見（試行）的通知》（下稱《通知》）。

《通知》要求全國11個綜合醫改試點省和200個公立醫院改革試點城市的公立醫療機構2017年全力推進“兩票制”，力爭2018年在全國推開。

藥品價格虛高空間究竟有多大？“兩票制”能擠掉多少？中國國務院醫改辦專職副主任、中國衛計委體改司司長梁萬年表示，目前正在著力研究相關問題，加快制定政策推進建立備受關注的藥物經濟學評價制度。

允許3票杜絕4票

“醫藥流通領域的利益鏈條又長又大，影響上游生產企業的同時，也影響下游的公立醫療機構，左右了醫生的行為。”福建省醫保辦處長張煊華在1月9日的發佈會上表示。

福建省從2009年即已在全省藥品採購層面推行兩票制。“以前醫藥代表用底價包銷、全國總代、層層轉包的方式（獲利），現在還有過票洗錢”，張煊華說。層層轉包抬高了流通成本，過票洗錢則直接造成了藥價虛高。

“‘兩票制’實際是從發票入手，從源頭上控制（虛高藥價）”，梁萬年表示。

“兩票制”通過控制開票數量強力壓縮藥品流通環節。從生產企業到流通企業開一次票，流通企業到醫療機構再開一次票，斷絕了層層轉包的可能。

此外，由於流通被壓縮為一個環節，兩票價格之差，即為中間配送價，使加價完全透明化，亦有利於破除中間利益鏈條。

不過，業內對“兩票制”也有“吐槽”。“大集團內部調撥藥品就需要1票，‘兩票制’無法操作。”曾有藥品分銷和供應鏈服務從業人員向21世紀經濟報道記者表示。

《通知》對包括上述情況在內的4種特殊情形做了特別規定。

其中，藥品生產企業和科工貿一體化的集團型企業設立的全資或控股商業公司、境外藥品國內總代理可視為生產企業。但上述公司、總代理全國僅限1家。上述企業內部或子公司之間調撥藥品不視為1票。

此外，對於特別偏遠、交通不便的地區，允許“三票”。

“我們允許三票，但要杜絕四票。”梁萬年特別強調，允許偏遠地區“三票”是為了保證這些地區老百姓藥品的及時供應。但對象只限定為鄉鎮衛生院或村級醫療衛生機構，縣級以上的公立醫療機構仍要執行“兩票制”。

此外，《通知》規定，對於因為自然災害等情況需要緊急採購的藥品，可實行特殊處理；對麻醉藥品和第一類精神藥品的流通經營，仍按現有規定執行。

多部門協同推進

按照《通知》的規定，藥品生產、流通企業開具的發票，購、銷方名稱應當與隨貨同行單、付款流向一致、金額一致。

此外，《通知》要求流通企業購進藥品主動向生產企業索要發票。公立醫療機構在藥品驗收入庫時必須驗明票、貨、賬三者一致方可入庫、使用。公立醫療機構不僅要向配送藥品的流通企業索要、驗證發票，還應當要求流通企業出具由生產企業提供的進貨發票的證據，以便互相印證。

但從福建的實踐來看，即便有十分細緻的票據查驗要求，“兩票制”也無法禁絕“過票洗錢”。

這就對部門協同加強票據監管提出了新的要求。

“食品藥品監管部門將大力支持‘兩票制’實施。” 中國CFDA藥化監管司司長丁建華表示，目前全國有12000家批發企業，通過“兩票制”的實施，未來會有一些不規範的企業面臨淘汰。

“行業規範程度的提高，對質量監管也是好事”，丁建華說。為此，食藥監部門將在未來的日常檢查、跟蹤檢查、飛行檢查中，把藥品流通的貨、賬、票、款、證的一致性，作為重點檢查內容。

丁建華表示，發現問題的，要向當地的省級招采部門通報情況；涉嫌違反藥品GMP、GSP有關規定的，食藥監部門將依法嚴肅查處並予以曝光；涉嫌犯罪的，將移交公安部門立案查處。

票據監管的另一個技術要點是票據真偽問題。

中國稅務總局貨物勞務稅司副巡視員張衛表示，從2017年1月1日起，包括醫院在內的所有單位和個人，無論在什麼地方，哪個地區開具的增值發票，都可以登陸統一的增值稅發票查驗平台。若醫院購進藥品的相應發票，可以通過查驗平台對發票中的開票日期、購銷雙方的信息、藥品名稱、藥品的規格型號、數量、單價、金額等內容進行全面的查驗。

招采環節不可忽視

“兩票制”不失為降低虛高藥價的一劑強心針。但一些已有藥品採購“二次議價”城市的相關負責人表示，實際談判發現“價格虛高空間不大”。

梁萬年表示，“肯定有一部分藥品藥價虛高，而且虛高的原因衆多。但流通領域環節過多，再加上過票、洗錢等情況，更進一步抬高了虛高的價格，這是官方整治的重點。”不能迴避的事實是，相比流通領域的加價，藥品招采環節的價格虛高亦不可忽視。

張煊華表示，藥品的採購和流通是一體的，採購環節僅是流通中的一環。“藥品價格虛高的水分，如果按公立醫院總藥品使用量來進行計算，它的虛高水分大約在30%左右。”張煊華說。

北京大學政府管理學院教授顧昕曾指出，中國極需建立藥物經濟學評價制度，以此來厘定藥品價格。

“保障藥品安全有效、質量可靠、價格合理，是藥品臨床使用最重要的原則。”梁萬年表示。

值得注意的是，張煊華在發佈會上表示，為了促進“兩票制”的進一步落實，福建省正按照“通用名稱、通用劑型、通用規格、通用包裝”的“四通用”規則，重新編制醫保目錄和藥品採購目錄。也就是說，福建正在從制度上改招標採購為聯合限價陽光採購。