【撰文/李貞嫻博士  生策會產業研發組專案經理】

慢性腎臟病（Chronic Kidney Disease, CKD）在美國成為一日益嚴重的公眾健康威脅。在美國，末期腎臟病患，即腎臟衰竭需進行透析治療或移植的患者，在過去20年來持續成長，預計在2020年將高達79萬人。CKD對一個國家的影響不僅是民眾的健康與生活品質，對社會成本與國家醫療支出也成為沉重的負擔。因此CKD的防治工作也成為許多國家疾病控制與預防的重點之一。本文將對美國的CKD防治策略架構做一概述。

目前美國用以預防CKD的發生、延緩其進展與降低併發症的全面性策略採用慢性疾病三段預防概念，從監控、篩檢、教育與警示多管齊下。美國CKD防治的三大標的族群為CKD患者與具發展為CKD的高危風險群、醫療服務提供者、醫院與臨床實驗室以及一般大眾。初段預防包括預防CKD危險因子的發展，目前著重於高血壓與糖尿病和防止CKD在高風險族群的發展。次段預防主要針對腎臟傷害(一至二期)與腎絲球過濾率glomerular filtration rate (GFR)降低(三至四期)的病人，以延緩其腎臟病的進展與併發症的治療。有效的次段預防的關鍵是在對高風險者的慢性腎病的早期識別和治療。高血壓和糖尿病患者、心血管疾病患者與具慢性腎臟病家族史的人為三個主要風險族群。三段預防包括腎臟衰竭病患的照護改善。據此三段預防概念，美國發展出數個計畫以期篩檢、監控CKD與提升對CKD的教育與警覺。

CKD的篩檢由腎臟早期評估計畫(Kidney Early Evaluation Program, KEEP)為主導。監控的計畫包括美國腎臟病資料登錄系統(US Renal Data System, USRDS)、美國國家健康與營養調查（National Health and Nutrition Examination Survey, NHANES）、末期腎病(End-Stage Renal Disease, ESRD)患者網絡系統以及品質改進組織(Quality Improvement Organizations, QIOs)。提升對CKD的教育與警覺則由國家腎臟病教育計畫(National Kidney Disease Education Program, NKDEP)負責。主要計畫的簡介如下：

1.  KEEP為國家腎臟基金會(National Kidney Foundation, NKF)補助，主要針對具CKD高風險的族群，例如糖尿病、高血壓患者與這些與腎臟病患者的一等親。篩檢試驗項目包括血壓、血漿葡萄糖、血清肌酸酐、血紅素、尿蛋白/肌酸酐比值與濃尿。CKD的監控主要為提供CKD的關鍵資訊、例如時間、地點、規模和嚴重性，以指導醫療和公共衛生措施的執行實施來控制CKD的進展與其併發症。

2.  NHANES為疾病管制局(Centers for Disease Control and Prevention, CDC) 補助，國家健康統計中心（National Center for Health Statistics, NCHS）為其執行單位。它是目前對非機構美國國民健康和營養狀態的一個持續性調查，提供早期CKD的發生率與盛行率、具CKD狀態的個人的警覺與相關危險因子趨勢相關的監管數據。

3.  USRDS為美國國家糖尿病消化及腎臟病總署(National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease, NIDDK)和聯邦醫療保險與醫療補助服務中心(Centers for Medicaid & Medicare Services, CMS)共同補助的計畫，主要收集，分析和發佈有關經透析或移植治療腎衰竭患者（ESRD）與抽樣的具腎臟病的medicare族群的數據。這些數據已成為評估末期腎臟病對美國成為日趨沉重負擔和對須接受治療的末期腎臟病患的照護缺乏的趨勢的必要資訊。

4.  ESRD患者網絡系統為聯邦醫療保險與醫療補助服務中心(CMS)補助的計畫，由18個地區性網路系統組成。利用病患的資訊與治療中心照護去改善末期腎臟病照護的治療與結果。

5.  QIOs由聯邦醫療保險與醫療補助服務中心(CMS)補助，為以州為基礎的系統，由負責ESRD患者網絡系統的CMS團隊管理。早期的重點在改善糖尿病和糖尿腎臟病患者的初級照護。

6.  NKDEP由美國國家糖尿病消化及腎臟病總署(NIDDK)補助，主要教育對象為病患與其家屬、醫療服務提供者以及一般大眾。此計畫涉及推廣CKD的預防與偵測教育活動的相關事務，包括刊物的管理、文宣與推廣品的開發與散佈以及推廣利用臨床實驗室標準化的肌酸酐測定的腎絲球過濾率(GFR)報告以改善CKD患者的照護。

CDC主導的CKD防治措施包括進行腎臟病的監管與流行病學、篩檢、健康照護結果研究與健康經濟學等領域的計畫。這些計畫的成果應能改善美國CKD負擔的評估、CKD的州篩檢計畫、CKD直接與間接成本的記錄證明以及有助於預測CKD發展、進展與併發症與測試不同公共衛生介入效益的模式。此外，CDC也與局內其他的部門與中心共同組成一個腎臟病關注小組；也參與其他聯邦組織，例如，國家衛生研究院(NIH)、聯邦醫療保險與醫療補助服務中心(CMS) 和美國退伍軍人事務部(US Department of Veterans Affairs)的CKD計畫。CDC的腎臟病關注小組與來自州、大學院校和其他組織的夥伴定期在CDC的期刊發表腎臟相關的報告。美國的CKD三級預防策略是鼓勵所有涉及慢性病患者的團體組織與個人能整合並提高警覺，共同參與為預防CKD的發生、延緩其進展與降低併發症盡一份心力。