【經濟觀察報(中國)  2016/02/01  記者于保榮  報導】 

三種醫療保險制度

醫療保險制度，世界主要有三種制度，以英國模式為主的國家衛生服務制度（National Health Service），以德國模式為主的社會醫療保險制度（Social Health Insurance），以及美國模式的以市場為主體為導向的醫療保險模式。

英國的NHS體制下，保險籌資不是單獨的，所有的費用都來自稅收。德國的社會醫療保險，也叫強制性醫療保險，強調權利與責任對等，它的保險籌資是單獨的系統，病人患病時使用醫療保險資金。

美國的醫療保險體制叫自由市場的體制，也叫市場為導向的體制。美國的《獨立宣言》公佈那年，正好是年亞當·斯密《國富論》出版的那一年，亞當·斯密認為國家與市場應該分工，社會和市場能做的事情由社會和市場去做，做不了的由政府來做。美國的醫療保障也是如此，社會能辦好，政府就不要出面了。社會醫療保險的起源是社會化大生產，美國認為，大部分人都有工作，僱員及其撫養人的醫療保險由僱主解決，政府就不用操心了。只有老人、退伍軍人、貧困者等無工作的人，也就是弱勢群體的醫療保險由政府來包辦。

因此，美國的醫療保險，基本都是我們所說的商業醫療保險。在保險購買時，所有人的保險都由僱主購買。這就意味著，保險市場是多個購買者對多個出售者的自由市場，僱主與保險公司是互相選擇的。甲老闆可能給公司所有員工買A保險公司的保險，乙老闆可能選B公司的保險。

中國的社會醫療保險，主要是指基本醫療保險。應該是像德國一樣的社會醫療保險制度，但區別是，德國的醫療保險是國家制訂統一的政策，但保險經辦市場仍然是自由市場式的，市場上有很多保險公司，並提供醫療保險業務，老百姓可以任意在市場上選擇中意的保險公司來經辦保險。

中國的社會醫療保險從制訂政策到具體經辦，都是由政府包辦，保險資金被政府集中起來形成一個超級大賬戶。政府統一調度，決定什麼該報銷、應該報銷多少、以及在什麼級別的醫療機構應該報銷多少等等。比如從2012年的政策規定，可以從城鄉居民基本醫療保險基金裡面切一塊出來交給商業保險公司按照“保本微利”的原則去經營大病醫療保險，政策很快地在全國各地被執行了。

在不同的保險制度下，醫療保險籌資（繳費）的制度與報銷政策也不同。美國的醫療保險繳費為僱主自由選擇購買保險公司的服務，在報銷時也是各有差異，不同的公司為員工購買的醫療保險，也許在報銷比例及疾病覆蓋範圍上不同，但因為考慮到招聘員工的吸引力，各公司購買的醫療保險所帶的福利包其實也不會差太多。在美國，只是有和沒有保險的區別，只要有了保險，報銷比例都不低。

德國模式（比如德國、日本）的醫療保險籌資與報銷講求一種水平公平與垂直公平。社會醫療保險在籌資時，根據收入繳費，收入高繳費多，收入少繳費低甚至不繳費，看病報銷原則上是一樣的，但有些人群收入很高，這部分病人會被要求個人多支付一些醫療費用。籌資時講求垂直公平，但是享受待遇時，醫療保險報銷時按醫療需求報銷。

中國有的地方城鄉居民醫療保險分為二個、三個甚至五個檔，交的錢多錢少享受的福利包是不一樣的，繳費多享受的福利也多，繳費少享受的福利也少。

我們去美國問，總體上你們國家的參保率多少、報銷比例多少，但實際上美國很難說有這些數字，它都沒有一個統一的標準。一個州或國家層面上的保險覆蓋人群，報銷比例是多少很難有統一的統計，保險公司知道買自己的保險的人群規模、報銷比例，保險公司內部的標準可能是一樣的，但保險公司與保險公司之間是不一樣的。

真正的醫療保險，是一個“保險”的概念，比如一個社區有100個人，每個人交20塊錢用來組成醫療保險基金，但真正生病的可能10個人，也就是說這些錢集中起來治療這10個生病的人，“險”本身是一種風險。如果將“受益率”作為成果指標，其實是偏離了保險的本質。

醫療服務質量差異

醫療保險的另一面是醫療服務提供系統。老百姓首先接觸的是醫院。醫療保險的作用是建立一個機制，讓病人、醫生積極看病還不亂花錢。

過分強調“控費”，往往就會出現質量的問題。在很多領域，一競爭往往就是強調低價，低價之後很多質量也就假了。應該在不影響醫療質量的前提下，再談價格。在這個方面，應該有一個基本的共識：談價格的前提是質量都是好的。

美國的醫院大多是私立的，但是標準都是一樣的，醫院誰辦無所謂，但質量是有規定的，美國的私立醫院在服務態度質量等方面都很好。美國的公立醫院其實像慈善醫院，是給貧困者、沒有醫療保險者等看病，是為社會兜底的。在美國，沒有工作的老年人，退伍軍人等這些人的醫療保險就是政府來報銷，社會上能辦的社會辦去，但是辦不好的就政府來辦，這些都是弱勢群體，一旦有了醫療保險，看病幾乎都是免費的，在福利上也沒有區別。私立醫院的服務價格是由保險公司去和醫院談判。

英國模式有些明星的弊端。供方沒有動力去主動提供足夠的醫療，但需方拼命利用。延續英聯邦醫療制度的國家、地區就是這樣，包括新加坡、馬來西亞，中國的香港等。供方有限，所以耗費的醫療資源可能沒有社會醫療保險那麼多，但醫療質量就差了，病人等候的時間太長。

我的一個朋友在英國大學當老師期間，三歲的兒子生病發燒。在英國（NHS），病人被要求先看家庭醫生、全科醫生，全科醫生看不了才能轉診到大醫院，並且在醫院看病的錢都由家庭醫生支付。這樣控費是很有效，但問題是我朋友給全科醫生打電話，全科醫生說我現在病人已經排滿了，你一個月以後再來。朋友說現在病情很急，全科醫生說那就三周以後。他說我孩子不光發燒，還長疹子，可能是傳染病，傳染病就是最緊急的情況，得上報，但也是半個月，兩周以後再來。

前幾年和香港醫管局的一些資深專家交流。專家告訴我，香港換一個人工關節的手術，排隊要等十八到十九年。專家不斷跟我強調不是十八到十九個月，是十八到十九年。很多老人等到最後都沒等到，去世了。因此等候名單(waiting list)太長，香港政府改革是抓關注度最高的腫瘤、傳染病這些。擇期手術就往後排，多等一天不致命，所以就往後排。這就是NHS制度，籌資是稅收，支付是全科醫生，醫療系統的反應性是低下的。

我有個哈佛大學教授朋友，我問他看病是不是去麻省總醫院，是馬薩諸塞州最好的醫院，但他說，對他來說最方便的最近的醫院就是最好的。這有個前提是，兩邊醫院的醫療質量是沒有差別。

中國的醫療質量反差很大。比如協和醫院和基層醫院醫療差距太大。中國很多鄉村醫生，不僅沒有執業醫師資格，甚至連助理醫師資格都沒有，但他們卻都在看病開處方。

中國的基本醫療保險是政府辦的，曾經有句話叫“有制度覆蓋，但沒有服務”。比如新農合的早期，我們達到的覆蓋率很高，但實際報銷比例，如果將患者所有的花費都算起來的話，住院的報銷費用可能不到一半。WHO的全民健康覆蓋(Universal Health Coverage)提出的是人群、服務內容、補償比例等三個維度，但過去對城鄉居民醫療保險制度更多地強調了人群覆蓋這一個維度。

歷史上看，社會醫療保險的起源階段是生病才管，後來就管理健康管理因素，所謂的“關口”前移，做健康管理。國外的保險公司到社區做健康管理，告訴老百姓健康的生活方式，讓你不生病，這樣錢就省下了。

哪一種制度更好

從控費角度講，英國的控費是最緊的。美國是市場化的醫療保險，美國僱主為了吸引勞動力，也不敢提供太差的醫療保險。

國外有研究，買了醫療保險的人儲蓄會降低，有保險心裡有保障，就敢花錢了。在中國，這個效果就不明顯，有醫療保險和沒有醫療保險還是要存積蓄。尤其農村，有些項目保險能報銷一部分，有些項目醫療保險是不報銷，而且越是大病、在大醫院治療醫療保險的報銷比例就越低，因此還是要存錢。

美國的醫療費用占GDP全球最高，問題在哪裡？保險公司很多，僱主也面臨很多選擇，經辦的成本就很高。另外，美國是一個制藥大國，創新藥研發大國，新藥的研發成本，專利保護費等等很高，因此藥品在美國的價格很高，但這些藥品到了歐洲、其他國家，價格就沒有美國那麼高了，因此有一種說法是美國人花了自己的醫療費用，給全球做貢獻。

關鍵是政府的責任。美國是Medcare(針對老年人，醫療照顧)，還有Medicaid（針對窮人，醫療救助）。聯邦政府與州政府，國家層面的Medicare和Medicaid也許覆蓋範圍有限，到了州政府，州政府也會出資負責本州的弱勢人群保險的覆蓋。

從全球的衛生髮展趨勢看，整合的醫療衛生服務(integrated health care)無論在國家衛生服務制度的英國、社會醫療保險制度的德國、還是自由市場機制的美國，都越來越被在實踐中應用。無論是對醫療費用的控制、還是對國民健康產出的影響、以及衛生服務系統對居民健康需求的反應性等方面，整合型醫療衛生服務都表現出其強大的理念先進性和實踐說服力。

因而，不存在制度優劣之說，每一種制度都有其產生的經濟和政治背景以及社會歷史沿革的脈絡，重要的是，隨著歷史的發展，不同的制度卻殊途同歸，人類社會發展的不斷探索，使得整合型醫療衛生服務成為共識。

當然，具體到一個國家，每一點滴的進步，都與整個社會的治理結構、公共政策的決策機制、決策者的知識和視野有密切的聯繫；同時，應該看到，每種制度、在歷史發展的每一個階段，都是一個動態的矛盾統一體，哪種制度的自我糾錯能力越強，哪種制度的生命力就越旺盛，長遠來看，這種制度就越發優越。