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台美推動透析治療多元選擇 醫籲健保訂定明確給付
2022-03-11

來源:聯合報 記者李樹人

昨日是「世界腎臟日」,聯合報健康事業部與美國在台協會攜手召開「台美居家透析政策交流論壇」,數據顯示,台美兩地末期腎病患者均以血液透析為主,與會學者專家一致認為,除了降低醫療成本,腹膜透析更能提高病友生活品質,繼續在職場工作,希望健保署盡速擬定新式支付方案,提供誘因,讓醫療院所願意投入腹膜透析。

聯合報執行董事項國寧表示,感謝美國在台協會在醫療及衛生等領域上,與台灣緊密交流。千里之行,始於足下,「促成對話是改變的開始」,希望透過經驗分享,嘉惠更多腎臟病友。聯合報將善盡媒體責任,為讀者的健康發聲。

衛福部次長薛瑞元表示,慢性腎臟疾病嚴重威脅國人健康,如未能及時治療,到了末期,就必須接受透析,除了影響個人生活品質,也讓健保承受極大的負擔,2021年台灣透析病友就高達9.5萬人,2022年健保編列430億元預算,用來支付相關費用。

健保署長、成功大學醫學院外科教授李伯璋以「提升腎臟病人照護品質與面臨透析費用持續增加之挑戰」為題,發表專題演說,他說,自己當住院醫師時,一年約2萬3000多人洗腎,現在當了署長,去年洗腎人口竟逼近10萬大關,多達9萬5000多人。

近年來,慢性腎臟疾病位居健保支出的第一名,約有十分之一健保總額用來支付透析費用,而洗腎人數增加幅度始終高於一般醫療支出的成長率,如何減少洗腎人口?李伯璋說,「這是很大的挑戰」。

值得重視的是,即使健保以及相關學會積極推廣腹膜透析,但血液透析與腹膜透析之間仍有一大段差距,以2021為例,血液透析人數8萬8297人,但腹膜透析只有6551人。2020年血液透析8萬6552人,腹膜透析6548人。

李伯璋表示,在台灣推廣居家透析(腹膜透析)是一大挑戰 ,在健保總額體系之下,不乏醫療院所「衝量」增加醫療服務,如果要求醫院提供較好的照護,但給付狀況不變,只會引發醫師抱怨 。

此外,從醫院經營角度來看,血液透析是賺錢的,而院方添購設備,並聘請醫護人力,這屬於固定支出,當然希望洗腎患者愈多愈好。至於患者,到院洗腎,見到醫師、護理人員等專業醫療人員,相對覺得安心,為此,血液透析患者人數居高不下。

事實上,血液透析已經成為不少醫療院所營利的金雞母。國衛院高齡醫學暨健康福祉研究中心執行長許志成表示,依照目前健保支付度,幫患者做一次血液透析,可獲3800點值,以每周三次計算,一整年下來,醫療院所約可獲取50、60萬元。

相較之下,腹膜透析的健保支付較少,一次給付8000點,一年只能申請12次,換算下來,一年還不到10萬元,差不多只有血液透析的六分之一。

至於腎臟移植手術優點眾多,患者術後5年存活率極高,且大幅提升生活品質,但因手術給付不高,這令許多醫院及外科醫師對於腎臟移植手術興趣缺缺,間接影響對器官捐贈的推廣意願。

李伯璋表示,為了鼓勵醫院及外科醫師執行器官移植手術,健保署今天下午召開專家會議,決定提高腎臟及其他器官移植手術的點值,提供誘因。

再者,健保將逐步放寬糖尿病新藥的給付標準,讓臨床醫師願意多開這類藥物,延後患者洗腎時機,另透過雲端病歷系統,提醒醫師在幫末期腎臟病患開藥時,更為謹慎,避免開立具有高風險的處方用藥。

台北醫學大學副校長吳麥斯表示,對於末期腎臟疾病患者來說,換腎絕對是第一選擇,但機率相當低。建議腎臟科醫師在面對不得不洗腎的患者時,應該詳細告知相關訊息,其中包括居家透析的優點,讓病人思考後做出選擇,而不是直接讓患者血液透析。

吳麥斯表示,多年來,台灣洗腎盛行率及每年新增洗腎人數,始終位居世界各國之冠,每百萬人口中就有3679人洗腎,日本、美國則分居二、三名。

受到新冠疫情衝擊,在家上班、居家醫療成為一種趨勢,其中也包括居家透析,除了腹膜透析之外,近幾年末期腎臟病友也可在家裡執行血液透析,所有資料透過雲端上傳醫院,即時與醫護人員互動,降低感染風險。

吳麥斯強調,「居家透析已經成為一種氛圍。」,英國研究顯示,除了降低成本,還可減少住院及急診等頻率。目前紐西蘭為全球居家透析比率最高的國家,其次為澳洲、丹麥、芬蘭。亞洲地區則以香港居冠。

薛瑞元表示,健保積極推廣腹膜透析,希望相關學會及醫院均能支持、配合這項政策,以希望透過這次台美互動平台,分享經驗,讓衛福部擬定全面、周全的方案,做出最好的規畫。

吳麥斯說,「只要健保署確定給付制度,相信各醫療院所都會動起來,努力踏出第一步。」

政大財政學系教授、台灣健康經濟學會理事長連賢明說,他曾發表論文探討假說「患者洗愈久,醫院愈賺錢?」,但後來他的研究顯示兩者沒有明顯正相關。建議健保署擬定新的支付制度,並制訂配套措施,藉此逐步提高腹膜透析比率,希望五年內能將占比從一成拉至一成五。

立委林靜儀觀察到,疫情開啟台灣推展居家透析的契機,她認為應趁此時更加落實分級醫療,醫學中心只執行急症洗腎,讓透析病患回到基層醫療;另外她也提議鼓勵家醫科、內科醫師投入腹膜透析,配套居家醫療照護來執行。

台中榮民總醫院內科部主任吳明儒指出,少數醫院採取衝量的經營模式,希望健保支付制度能夠提出足夠的誘因,提高腹膜透析的點值給付,讓醫院聘請個管師,提供充分的衛教資訊。

衛福部醫事司司長劉越萍表示,洗腎是等待腎臟移植之前的不得不的選項,希望臨床醫師能夠提供「多元選項」,在病人面臨透析抉擇時,做好醫病溝通、醫病共享決策(SDM)。

成大醫院內科部副部主任宋俊明也持同看法,他說,醫師只要多講一句有風險,就可能影響病患的治療決定。因此臨床醫師應該保持絕對的客觀,在病人決定透析方式之前,謹慎評估患者的病情、生活習慣及背景,做好醫病溝通。

對於學者們各項建議,李伯璋表示,除了擬定新的支付標準,還將推廣洗腎前的醫病共享決策模式,醫師應提供足夠的訊息,讓病人瞭解血液透析及腹膜透析的優缺點,擁有多元選擇的權利。

聯合報副總編輯洪淑惠表示,希望透過這次台美經驗分享平台,啟動「居家透析試辦計畫」,甚至成立跨部會、跨領域的「居家透析工作小組」,在政府及醫界的努力下,提升慢性腎臟病的治療、照護品質,期盼透析病友未來能輕鬆自在地趴趴走,到處旅遊行走。

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