【21世紀經濟報道   2015-06-04  新健康    記者劉湧     王自躍    報導】

控制醫療費用的過快增長一直是醫保改革的核心議題之一。尤其是，醫保如何通過支付方式改革為醫改的推進留出空間，成為很多改革舉措成功的關鍵。

天津市從2014年起開始在南開區三潭醫院開展糖尿病門診特種病按人頭付費試點。改革著眼于幾個關鍵點，包括強基層、慢病管理、支付方式改革。某種程度上，如果天津的試點成果顯著，那麼將極具參考價值。但問題在於，這決非易事。

實習記者 王自躍 天津報道醫療費用的不合理過快上漲，不僅加劇了患者的就醫負擔，而且也給醫保基金的安全造成了更大的風險。控制醫療費用的過快增長一直是醫保改革的核心議題之一。

但長期以來，控費一直面臨兩難的處境。一方面要改變以治療為主的醫療模式，強化預防和健康管理，同時要建立分級診療，形成合理的就醫秩序；但另一方面，這些改革措施都需要醫保的支持。然而由於醫療費用過快上漲，醫保又很難有支付空間用于支持改革的推進。

於是，醫保如何通過支付方式改革為醫改的推進留出空間，成為很多改革舉措成功的關鍵。

天津市醫保同樣面臨著控費的壓力。為了改變這個局面，天津市從2014年起開始在南開區三潭醫院開展糖尿病門診特種病按人頭付費改革試點。改革著眼于幾個關鍵點，包括強基層、慢病管理、支付方式改革。

某種程度上，三潭醫院的試點如果能夠在支付方式改革的推動下，達到強基層的效果，改變糖尿病患者的就醫管理模式，最終實現控制醫療費用的目標，對整個醫改都是極具參考價值的。但問題就在於，實現這個目標並非易事。

21世紀經濟報道專訪了主要負責三潭醫院試點工作的副院長裴錦雲，以及直接參與改革試點的內分泌科主任醫生丁煒光，從激勵和約束機制、醫院運行管理、醫生與患者各個角度詳細拆解這項試點的每個步驟。

1.激勵與約束機制並行

21世紀經濟報道（以下稱“21世紀”）：天津市推行醫保支付方式改革試點出于什麼考慮？

裴錦雲：天津市的醫保面臨著比較大的控費壓力。為了解決這個問題，從提升醫保管理服務水平的角度，希望先以糖尿病這個慢病病種為試點，探索付費方式的改革。

從三潭醫院的角度，作為政府舉辦的公立醫院，我們希望在醫改中能做一些工作。再一個，醫院也希望通過這樣一個契機，提高對病種的管理能力以及改革現有的服務模式。基於這幾個方面的考慮，我們跟天津市社保中心簽訂了協議，試點工作2013年開始準備，2014年1月1日年正式實施。

21世紀：試點主要採用怎樣的操作原則和思路？

裴錦雲：當時醫保確定的一個原則是：超支不補，結餘留用。這個意思是，如果超過支出，醫保是不給再追加的；而結餘則可以留用。這樣對醫院既要有激勵機制，又有約束機制。

從醫院的角度，要到達這樣的目的，只有節約和挖潛兩條路。挖潛就從我們的服務模式開始挖潛；節流則是從醫生的績效考核著手。

先說挖潛。挖潛是通過實行家庭責任制醫生的簽約服務。具體而言，家庭責任制醫生與病人簽約，對病人糖尿病方面的疾病一攬子負責到底。同時，我們根據基層服務能力不足的情況，又與三級醫院建立了上下聯通的雙向轉診，分級分層。建立上下聯動體系以後，會有專家下到社區。這些專家既在項目里做指導，同時又做轉診。

21世紀：醫保方面，針對這個項目有哪些具體的創新政策？

裴錦雲：醫保在我們這個試點項目中，有很多探索性的嘗試。比如天津有規定，糖尿病患者人頭費用超過1萬，先自己墊付再報銷。但在我們這個項目，界限就打破了，超過1萬也是常規支付，不再自己墊付了。這是一方面，極大地方便了加入這個項目的患者。

第二是突破了目前天津醫保制定“三目”的限定，真正把治療診療的權利還給了醫生。“三目”是基本藥物、基本治療、相關檢查的目錄，把這個打破了。還有就是免審核，就是我們提供的規定外服務項目只需要事先備案而不需要經過審核，其他醫院糖尿病病人上傳的目錄是要審核的。既然打破了目錄又免審核，那麼我們就可以把一些先進的治療方式或者目前國際通行的糖尿病防治標準真正用于患者。這是醫保層面的。

有了醫保這些政策，我們才能改我們的服務方式，比如簽約責任制醫生。因為我們要做的是管理，不是單純看病，這是兩個概念。牽扯到管理，就牽扯到依從性的問題。如果患者不遵守管理，那怎麼用藥效果也不會好。這牽扯到互相信任。我們認真給患者提供服務，同時患者也要有嚴格的依從性。

所有的藥物不能倒賣。在我們的項目組是杜絕這樣的，用藥量是根據實際情況確定，與患者的各項指標、體重是匹配的。有因為不匹配要求他住院的患者，只要住院，整體的管理，那我們就知道你的用藥量是真的還是假的。這樣我們也篩除了一部分倒藥的患者，信譽度極低的患者。所以，我們這個項目的建立對患者也是有要求的，必須遵守醫生的醫囑。因為咱們共同的目標是對付糖尿病。

2.醫生參與的積極性何在？

21世紀：通過這個試點，你怎麼看醫生與患者關係的變化？

丁煒光：原來是這樣，如果是一個普通的糖尿病患者，他會有三家醫院可選。這樣，患者今天到A醫院去拿兩種藥，接著又去B醫院拿三種藥，後天又去C醫院拿了三種藥，一共拿了8種藥。但與我們醫院簽約的患者就固定在這裡治療，這裡的醫生對患者所有的治療方案都知道。

換句話說，原來就是鬆散的管理，幾乎沒有大夫會管理患者，而現在醫生都是主動去管病人。醫院會對醫生有個基本的考核，醫生得知道病人整體治療程序，得去進行管理。

21世紀：這就是說，跟三潭醫院簽約的糖尿病患者，就不能再去別的醫院開藥了？

丁煒光：對。糖尿病方面的藥就不能再到其他醫院開了，這些藥只能在這兒開，而在其他醫院掛不上門特號。“門特”就是門診特種病，它最基本的原則就是，比如糖尿病，可以選三家醫院，一級、二級、三級，這三級醫院都可以開藥，沒有人去管他。但現在，你所有的藥都必須在我這兒開，我給你處方，你按這個去吃藥。現在醫生得主動去管病人，因為醫院有考核，病人治療的達標不達標，滿不滿意，都是考核。

21世紀：在推行這項試點當中，三潭醫院自身做了哪些準備？

裴錦雲：我們醫院是二級醫院，結構比較特殊，自身帶有社區服務中心、社區服務站。三潭醫院自己就有五個社區服務站，所以形成了比較特殊的，既有醫療服務能力，同時又有公共衛生服務能力的雙網底結構。

開始改革的時候，大家是沒有太多認知的，那我們從管理上，第一個就是全院上下統一思想，全院職工要理解改革的意圖以及醫院整個發展的設計，同時也要有能力、樂意接受這樣的培訓和訓練來完成這項工作。這是必須要做的。

第二個就是醫院構建了一套專業的管理流程。我們以糖尿病科專業的專家為主導，糖尿病科的主任作為負責，集合了糖尿病科、骨科、檢驗科、眼科等相關科室的力量，搭出專業的框架。下一步，我們還要制定詳盡的管理職責，明確各個崗的職責和相應的路徑，同時制定診療標準。

此外，為這個項目，我們還更新了醫院的信息化系統，同時專門建立了一個糖尿病健康管理中心。有了這個中心，從糖尿病的篩查、接診，到糖尿病的健康教育、並發症的篩查，都可以在這一個區域里完成。

21世紀：聽上去醫生的責任似乎更大了，他們有積極性參與麼？

裴錦雲：很多人不理解這個項目，認為你們做這麼多事有收益嗎？你們的醫生哪有積極性做這件事？首先要更明確，每個醫生通過管理病人，當他看到病人的血糖得到控制的時候，這是一種成就感。這是很多東西無法代替的。

另外像剛才提到的，醫院也有績效管理，就是對醫生管理病人達不達標的績效管理，包括費用指標、治療效果指標、患者滿意度指標。如果這些不達到我們當初預定的標準，醫生的收入會受到影響。

看起來，管理越多病人的大夫，他的效益越高。但要注意，還有質量控制的指標在控制著。不是說為了收入高，一個醫生可以一下簽500個病人，但500個病人最後的效果極差，這樣照樣不會有很好的收益。而且出現這種情況，院方會主動干預把病人轉到別的醫生手里。這是有績效考核的。

我們的原則是醫生要組成團隊，但患者也要簽約到具體醫生的名下。形成團隊後解決了各層級大夫的技術能力差異的問題，同時也保證了我們的醫生對患者服務的持續性問題。我們主任、主治、住院這三個醫生是一個團隊。從技術力量搭配上、從互相協作上，從所有的醫生管理上都是符合要求的。

21世紀：這樣的話，患者豈不是都願意來找主任醫生簽約，誰願意找住院醫生簽約？

裴錦雲：也不一定啊。患者現在確實是找主任醫生來簽約了，但簽約後的具體工作還是有很多要讓住院大夫來做。因為醫療中有傳承的問題，主任醫生不會事無巨細的都做。治療方案肯定是主任來定，非常細緻的具體操作，則是由住院醫生來定。而在制定方案的時候，主任、主治、住院醫生要一起來定，因為他們都要瞭解病人。

21世紀：從醫生的角度，你對這種模式的變化是怎麼看的？

丁煒光：首先是醫生更主動。原來醫生要想給病人更改治療方案是很困難的。可能有的病人先入為主，願意用哪個藥就從始至終都用這個藥，但他並不知道這個藥有哪些好處和壞處，或者血糖控制到底達不達標。很多時候都是在盲目的用藥，這種情況在糖尿病患者身上非常多。現在通過我們的管理這種情況基本就能避免，我們會給病人解釋，你現在沒有這種症狀，這種藥就沒必要吃。

這種模式對病人、對醫保基金管理都是有好處的。原來開藥越多，醫院效益越好，因為醫院有利潤。但通過這個項目，起碼有一個可控。當然，隨著病史的延長，治療費用是會增長的，但是增長不能盲目地增長。另外，醫院在其他方面可能會給醫生其他政策的激勵、鼓勵。因為你對病人管很多，所以醫院對醫生的考核有獎勵也有懲罰的。

21世紀：如果隨著病史的延長，出現了一些重症患者怎麼辦？

丁煒光：隨病史延長，我覺得病人就要出這個項目，不應該再接受我們的管理了。因為你是一個特殊的病人，你再接受我們的管理，從醫療角度來說不安全了。你腎功能不全了，你需要添加很多其他的治療藥物，你可能要去腎科就診，甚至心臟科去做支架，不能在內分泌科跟普通病人一塊兒考量。因為這樣的患者治療方案比較複雜，需要考慮的問題更多。

21世紀：這個績效考核最後會不會簡化為控費越多越好？

裴錦雲：當然不會。先說控費的考核。我們對醫生費用方面的考核是跟上一個年度相比。比如，上一年度平均每月人均費用是1670多塊錢，到2014年度12月份就變成了1200多塊錢。月人均下降了400多，這是下降了很大的一個數。但是總體算下來，我們還是沒有收益的，這怎麼叫合格？因為你的費用在你的管理下，同時又保證療效的情況下，總體費用是下降的，這就叫合格。而不是說掙了10塊錢、8塊錢這個概念。

從更宏觀的角度說，對疾病的治療有一種管理方式叫衛生經濟學。要將費用花費、治療效果跟醫院獲益這三個點平衡到一起，才是最好的治療。既利於醫保的管理，施惠于更多的人，又有利於患者的健康，同時醫院還能夠做這件事，這個點是我們追求的，而不是說收益越多越好。這是多點平衡到一個水平面上的事。

我們現在簽約的患者總共有2280個，滿意度很高，在95％左右。這麼高的滿意度，說明對我們的醫生、服務、治療效果綜合起來是滿意的。不然天津有這麼多大醫院，患者不會留下。

綜合起來，基於這樣的管理模式，我們覺得有幾方面的效果，一個是目前費用下降了，患者的治療效果好了。比如糖化血紅蛋白，由原來的平均數7.6%下降到現在是7.3%左右。醫院這方面的收益就是醫生滿意了。因為醫生通過這種工作模式，他的工作強度下降了。為什麼？他所有的病人來就診，大部分都是預約的形式，不像以前那樣無序的就醫。

3.引入“互聯網＋”的方式21世紀：剛才一直在說對患者的管理，那麼這個管理的具體方式有哪些？

裴錦雲：在我們這個項目里，有不同類型的人群。針對職場人群，我們對患者的管理引入了移動醫療的硬件設備，採用APP遠程管理平台。不過這只是小部分，得這種病以老年人居多，而且發病率很高，我們建立call center呼叫中心。

這個呼叫中心可以把全社區簽約的病人都呼叫到，比如發佈特殊的通知，有個別的患者需要預約的，或者發現他上傳的數據不太理想的，可以通知他提前複診，或者通知一些患教活動。這些都可以通過這個來實現。

21世紀：移動醫療現在特別受關注，有很多討論，三潭醫院當時是怎麼考慮的？

裴錦雲：我們其實比較關注數據是如何管理的。職場這部分人群就診時間是挺不固定的，那他們的數據怎樣才能監管得到？

當時有這個想法後，我們跟幾家做信息化的公司做過溝通。比較測試之後，我們決定採用了糖護科技的產品。他們產品的數據可以直接傳到我們醫院的後台，從後台就直接進入了醫院的管理系統，進入到醫生的管理界面里來了。醫生就可以讀到患者給他傳輸的所有信息，就可以進行指導。目前，看來效果還不錯，因為有很多人樂於在這上面跟醫生互動，在這上面做預約就診。

一開始我們做這個是為了職場人群。剛才也談到了，因為我們項目里有不同的人群。有退休的，有在職場的，有使用不了移動醫療的，我們還是使用call center的，有歲數更大的我們就讓社區站的醫生到家里做隨訪。對不同的人群，我們是有不同的管理方式的。所以把這個用到了職場人群的管理，現在用到了100多個人。

當然，線上是不允許做診斷、診療服務的，這是國家衛計委的法條規定的，但是咨詢是可以的。醫生給患者做健康指導這是沒有問題的。所以我們也利用“互聯網+”的概念，用比較先進的管理方式對我們這個項目做有益補充。後期我們還考慮做處方藥的配送、處方的流轉，這些也會利用到“互聯網+”的東西來擴展我們的服務。實際上這些都是擴展服務，而且沒有費用。

4.是控費，不是降費21世紀：患者對這個試點項目加入的積極性高嗎？

裴錦雲：這一點你可以從我們的簽約人數看出來。

2014年1月份，第一次入組的是700個人，到2014年結束的時候是1780多人。到2015年1月底結束的時候，我們簽到了2280多患者。我們現在已經有所控制，基本上不再新增患者入組了，因為我的服務能力是有限的。

再有，從入組人數就可以看出來，簽約患者達到1780多的時候，到年底脫落了不到100人，脫落率很低。脫落就是本來入組，後來又不參加了。這就說明患者對這種服務模式是非常認可的，如果不認可，我們做的各方面工作不好的話，脫落率會很高的。

所以，從數量增長上你就能看出來，為了自己身體健康，患者是樂於配合醫生做這件事的。他又省錢，又選擇了最佳的治療方案，用藥又少，毒副作用肯定就小。通過生活干預能夠很好地控制血糖，同時個人的負擔又下降了。而且他也便捷，即便費用超過了1萬元，醫院也能給他解決，也不用去社保中心跑。現在“互聯網+”、網上預約都是為了便捷。我們最終實現的是省時、便捷、還要得到好的服務，那我們就照著這個方向努力。

21世紀：從實施一年來的經驗看，現在這個項目還有哪些進一步提升的空間？

裴錦雲：從費用上空間有，但是我認為不會越控制越低，不會那樣。因為這樣的人群，隨著病程的拉長，並發症出現的幾率就會越來越高，糖尿病人慢性病的特點就是這樣。那他用藥的種類只會比現在多而不會少，費用無限下降的可能性不會太大。我們要做的是平衡一個點，而不是讓它無限地下來。從這個意義上說，控費只是控費，而不是降費。

第二個從療效上來看，有沒有再上升的空間，應該還有。如果患者真正按我們的治療方案，加上我們診療能力的不斷提高，新的療法各方面的引進，療效上還會有些改觀。